Créez un compte

Veuillez compléter le pro forma ci-dessous afin de créer un compte personnel sur ce site.
L' édition 2010 du championnat sera la première fois que nous utiliserons ce site internet. En créant un compte vous serez automatiquement inscrit a la compétition de cet été.
En ce qui concerne les autres années, vous ne devrez plus fournir ces informations. Il suffira de 'log in' et de vous enregistrer.

Toutes vos données personnelles seront privées et ne seront utilisées que pour les compétitions. Rien ne sera transmis.

Merci de compléter vos données afin de créer votre compte personnel. Les champs marques d' une * sont obligatoires.
Les informations concernant le paiement vous seront communiquées ulterieurement.


Courriel ou e-mail:	*	Veuillez utiliser une adresse e-mail valable. Les informations concernant votre compte seront envoyées à cette adresse. Nous l'utiliserons également pour vous communiquer les mises à jour
Code de vérification:	*	Ce code (aussi appelé CAPTCHA) est utilise afin de prévenir des visiteurs non-humains de remplir notre banque de donnée. Merci de taper le code que vous lisez dans le cadre ci-dessus. Si cette image n'est pas lisible, cliquez dessus afin d'obtenir un nouveau code

Prénom:	*
Nom:	*
Adresse:	*	Votre adresse complète

Ville:	*
État/Province:		seulement si c'est applicable
Code postal:	*
Pays:	*

Anniversaire:	*
Sexe:	*
numéro de téléphone:	*	Votre numéro de tel ou port, format +xxyzzzzzz. Par exemple: le numéro belge 09/1234567 doit être mentionne comme +3291234567
Compagnie d'assurance responsabilite civile:	*	La compagnie d'assurance de responsabilite civile
Numero de police d'assurance responsabilite civile:	*	Votre numero de police d'assurance responsabilite civile (nécessité de couvrir la responsabilité de pilote a pilote)
nom a contacter en cas d'urgence:	*	Nom de la personne a contacter en cas d'urgence (pendant la compétition)
numéro de téléphone de la personne a contacter en cas d'urgence:	*	Le numéro de téléphone de cette personne (même format que le numéro de téléphone ci-dessus)
Taille du t-shirt:	*	La taille du t-shirt que vous recevrez lors du briefing

Championnat de Belgique de deltaplane

Créez un compte